HiddenNome: HiddenCelular: HiddenEmail: HiddenTipo de Auomóvel Novo Semi-novo Usado Deseja Preencher o formulário Avançado? No formulário Avançado conseguiremos lhe atribuir um retorno mais rápido e eficiente. Sim Não 1ª ETAPA - IDENTIFICAÇÃO - AVANÇADOCliente* Pessoa Física Pessoa Jurídica Já é cliente da Corretora de Seguros?* Sim Não Nome do Segurado* CPF do Segurado* CNPJ do Segurado* 2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTEPessoa FísicaNome* Sexo* Masculino Feminino Data de Nascimento* DD slash MM slash YYYY CPF* Profissão* Estado Civil* Solteiro Casado Reside com companheiro(a) a mais de 2 anos Divorciado Viúvo E-Mail* CEP Residencial* Telefone de Contato* 3ª ETAPA - DEFINIÇÃO DO SEGUROPessoa FísicaO Seguro é? Novo Renovação Classe de Bônus Atual012345678910Nome da Seguradora Final da Vigência DD slash MM slash YYYY Teve sinistro no último ano? Sim Não Quantos sinistros?12345A apólice atual está em nome do segurado? Sim Não Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado? Sim Não Nome CPF Data de Nascimento DD slash MM slash YYYY Estado Civil Relação com o segurado? Cônjuge do Segurado Filho(a)/Enteado(a) do Segurado Pai/Mãe Segurado Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado Tipo de Veículo? Passeio Moto Taxi / Veículo Comercial via aplicativo (UBER) Tipo de Isenção IPI ICMS IPI e ICMS Não possui Quantas Cilindradas? O segurado e/ou principal condutor possui algum veículo além deste? Carro ou moto? Sim - Carro Sim - Moto Sim - Carro e Moto Não É associado a algum moto-clube? Sim Não Marca e Modelo Completo do Veículo/Moto - Ex. Kia Motors Cerato 1.6 16V Flex O câmbio é? Manual Automático Quantidade de portas? 2 4 5 Cor do veículo? Ano Fabricação/Ano Modelo Veiculo é 0 KM? Sim Não O Veículo já se encontra emplacado? Sim Não Veículo esta na concessionária? Sim Não Data prevista para retirada? DD slash MM slash YYYY Nome do Vendedor Telefone Vendedor Nome da Concessionária Data de Saída? DD slash MM slash YYYY Valor de Nota Fiscal? Placa? Chassi Renavam Veiculo Financiado? Sim Não Tipo de Financiamento? Leasing Consórcio CDC Veículo possui Kit Gás? Sim Não Deseja cobertura para o Kit Gás? Sim Não Valor de cobertura para o Kit Gás? Possui dispositivo anti-furto? Sim Não Qual dispositivo de anti-furto que o veículo possui? Original de Fábrica Rastreadores / Bloqueadores Outros Qual a marca do dispositivo anti-furto? 4º ETAPA - INFORMAÇÕES SOBRE O CONDUTORPessoa FísicaO principal condutor está na faixa etária entre 18 e 26 anos? Sim Não Informar os condutores que utilizam o veículo, conforme as opções abaixo: Apenas o Proponente (1° condutor) O Proponente e mais um condutor (1° e 2° condutores) O Proponente e mais dois condutores (1°, 2° e 3°) O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por um único condutor (1° condutor) O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por dois condutores (1° e 2° condutor) O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por três condutores(1°, 2° e 3°) Condutores*NomeCPFCNH Principal condutor?* Próprio Segurado Outro Nome Principal Condutor* CPF Principal Condutor* Profissão Principal Condutor* Data de Nascimento Principal Condutor* DD slash MM slash YYYY Estado Civil Principal Condutor* Sexo Principal Condutor* Masculino Feminino CEP de Pernoite* Relação com o segurado?* Cônjuge do Segurado Filho(a)/Enteado(a) do Segurado Pai/Mãe Segurado Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado Nº CNH - Carteira Nacional de Habilitação Data de Vencimento da CNH - Carteira Nacional de Habilitação DD slash MM slash YYYY Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação DD slash MM slash YYYY Escolaridade Ensino Fundamental Ensino Médio Superior Pós Graduação Mestrado/Doutorado Já foi vítima de roubo ou furto nos últimos 2 anos?* Sim Não Quantas vezes?* 1 2 3 Em quantas vezes o veículo foi recuperado?* Nenhuma 1 2 3 Qual é a utilização do veículo?* Locomoção Diária Comercial Somente Lazer Tipo de residência?* Apartamento/Flat com Controle ou Porteiro Apartamento/Flat sem Controle ou Porteiro Condomínio Fechado - Apartamento Condomínio Fechado - Casa Casa/Sobrado com Controle Casa/Sobrado sem Controle Casa/Fazenda/Sítio Mantém o veículo em garagem na residência?* Sim Não Qual o acesso à residência?* Portão Manual Portão Automático Porteiro Utiliza veículo para IDA e VOLTA do trabalho?* Sim Não Mantem o veículo em garagem no trabalho?* Sim Não Qual a distância entre a Casa X Trabalho? 10 KM 20 KM 30 KM 40 KM Acima de 40 KM CEP do Local de Trabalho Utiliza o veículo para ir a Escola/Faculdade/Curso?* Sim Não Mantém o veículo na garagem na Escola/Faculdade/Curso?* Sim Não Qual a distância entre a Casa X Estudo? 10 KM 20 KM 30 KM 40 KM Acima de 40 KM Em média quantos KM o veículo percorre ao mês? 500 KM 1.200 KM 1.500 KM + 1.500 KM Deseja coberturas para condutores eventuais entre 18 e 25 anos?* Sim Não Sexo?* Masculino Feminino Ambos os Sexos Lista dos Principais Condutores Eventuais 18 a 24 anos ( Adicionar outro em + )Nome CompletoData de NascimentoGrau de ParentescoEstado CivilReside com o Principal Condutor Dias de utilização?* Nenhuma 1 vez por semana 2 vezes por semana 3 vezes por semana 4 vezes por semana 5 vezes por semana 6 vezes por semana Todos os dias da semana Para Condutores até 26 Anos de IdadePessoa FísicaReside com os pais? Sim Não O Principal Condutor pratica alguma atividade física?* Futebol Academia Ballet Luta Outros Não Pratica Estuda?* Sim Não Período? Manhã Tarde Noite Integral 2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTEPessoa JurídicaNome da Empresa* CNPJ* CEP da Empresa* Email* Telefone Fixo* Telefone Celular Como conheceu nossa corretora? Amigo Internet Outros 3ª ETAPA - DADOS DO VEÍCULOPessoa JurídicaO Seguro é? Novo Renovação Qual a classe de bônus da apólice vigente?12345678910Nome da Seguradora Fim da vigência* Teve sinistro no último ano? Sim Não Quantos sinistros?12345A apólice atual está em nome do segurado? Sim Não Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado? Sim Não Nome do Proprietário CPF do Proprietário Estado Civil do Proprietário Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Relação com o Segurado Sócio/Dirigente/Empregado Outros Esclarecer Relação do Proprietário com o Segurado Qual a marca do veículo? O câmbio é? Automático Manual Quantidades de Portas? 2 3 4 5 Cor Ano de Fabricação / Modelo Veículo é 0 KM? Sim Não Qual a KM atual? Situação Com Placa Sem Placa Placa UF Renavam Chassi Veículo está na concessionária? Sim Não Qual a data prevista para retirada? Nome do Vendedor Telefone do Vendedor Qual Concessionária? Qual o Valor de Nota Fiscal? Data de retirada do veículo? Valor de Nota Fiscal? O veículo é básico? Sim Não Veículo é financiado? Sim Não Tido de Financiamento: Leasing Consórcio CDC Nome da Financeira Veículo possui Kit Gás? Sim Não Informar valor da cobertura: Possui dispositivo Anti-Furto? Sim Não Qual tipo de dispostivo Anti-Furto? 4ª ETAPA - DADOS DO CONDUTORPessoa JurídicaQuem é o principal condutor?* Sócio/Dirigente/Empregado Condutor Indeterminado O mais jovem que utiliza no mínimo 15% semanal - (1 dia na semana ) Outro O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana. Caso não exista um principal condutor informar o mais jovem!Qual a relação do condutor com o segurado?* Nome Condutor* CPF do Condutor* Data de Nascimento do Condutor* Esta Civil do Condutor* Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Profissão do Condutor* CEP de Pernoite* Qual a utilização do veículo?* Comercial Particular/Passeio Nome do principal condutor* Data de Nascimento do Principal Condutor* Relação dos Condutores com a Empresa* Vendedores Sócios/Diretores/Gerentes Representantes Motorista Particular Funcionários/Empregados Outros SegurançaVerificaçãoEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.